中医医案
基本信息
- 患者姓名：韩叟
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2003年7月4日
- 节气：夏至
病史
- 发病时间：3个月前
- 主要症状：晨起发现右侧肢体活动不利，抬举受限，神志清晰，言语含混，头晕头痛
- 既往治疗：曾在西医院就治，CT报告示左侧基底节部散在多发腔隙性脑梗塞。给予静脉点滴活血通络之品，症状未见明显缓解
- 刻下症见：慌张步态，右侧肢体活动不便，舌强语涩，头晕目眩，头胀且痛，腰痠膝软，偶有耳鸣，遇情绪刺激则诸症加重
检查
- 舌象：舌紫黯，苔黄腻
- 脉象：脉细滑
- 血压：150/100mmHg
- 心率：72次/分，律齐
- 神经系统检查：
- 伸舌右偏
- 右侧肢体肌力2级
- 位置觉迟钝
- 膝反射减弱
- 左侧浅感觉消失
- 其他病理反射未引出
辨证
- 证型：本案患者年老体虚，加之情绪刺激故而发病。肝阳上亢则见头晕目眩，头胀且痛；肝火炼津为痰，痰阻经络，则肢体活动不利，舌强语涩；肝火上炎，肾水亏虚，腰腑失养则见腰痠膝软，耳鸣偶作。舌紫黯，苔黄腻为痰浊痹阻、血脉瘀滞之征。其病位在肝脑，证属水不涵木，虚实夹杂
- 诊断：中风（中经络）。肝肾阴虚，水不涵木证；脑梗塞，恢复期