杨某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 职业：干部
- 住址：乐山市
- 初诊日期：1984年7月10日
主诉
咳嗽气喘，伴心累、胸闷3天。
现病史
- 发病时间：3天前
- 诱因：受凉
- 主要症状：咳嗽气急，心累胸闷，不能平卧
- 西医诊断：支气管哮喘
- 治疗情况：市某医院青霉素、氨茶碱输液治疗2天，病情未见好转
现在症
- 咳嗽气喘，尤以活动后为甚
- 心累胸闷，端坐位时症状可稍缓解
- 畏寒，无汗
- 痰清稀不易咳出
- 寐差，纳少
- 二便正常
- 体征：
- 体温：37℃
- 脉搏：110次/分
- 呼吸：26次/分
- 血压：120/72mmHg
- 精神差，口唇轻度发绀
- 咽部不充血，双侧扁桃体无肿大
- 颈静脉无怒张
- 胸廓饱满，叩之呈过清音
- 听诊双肺可闻及散在性哮鸣音
- 心界不大，心律齐，心率110次/分
- 心脏各瓣膜间未闻及病理性杂音
- 舌象：质红，苔薄白
- 脉象：浮紧
- 既往史：
- 18岁时曾哮喘发作，但症状较轻，未经治疗而自行缓解
- 无复发史
- 对冷空气过敏，易诱发荨麻疹
- 半年前因心悸，自汗，多食善饥，身体消瘦，诊断为“甲亢”，服中药（不详）治疗病情好转至今
- 家族史：
- 外祖母及兄、妹均曾患支气管哮喘
- 母亲患有慢支炎、冠心病
中医诊断
- 西医诊断：支气管哮喘
- 中医诊断：哮病
- 辨证：寒饮伏肺，肺失肃降