韩某医案
一诊
患者信息
- 性别：女
- 年龄：82岁
- 就诊日期：2011年7月26日
- 主诉：发热7天
现症
- 发热
- 胸闷
- 气短
- 乏力
- 汗出
- 偶有咳嗽，咳白痰
- 纳眠欠佳
- 小便正常
- 大便溏
体征
- 舌质澹，苔薄
- 脉细弱
- 体温38.2℃
- 形体偏瘦
- 咽无充血，扁桃体无肿大
- 两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音
- 心界不大，心尖位于第5肋间隙左锁骨中线内0.5cm
- 心率92次/分，心律规整，心音略减弱
- 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音
- 血常规未见异常
- 胸部正侧位片回报：双肺纹理增强紊乱
中医诊断
- 发热（气虚发热）
西医诊断
- 功能性发热