李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 住址：浙江省桐乡市
- 初诊日期：2011年11月1日
主诉
双乳疼痛10余年
病史
- 疼痛特点：胀痛、刺痛及烧灼感
- 疼痛时间：月经前10日疼痛加重，经后及经期时有疼痛
- 溢液情况：乳头有溢液
- 治疗史：曾服用乳核散结片、乳癖消、平消片等药，病情好转后复发
- 月经情况：经期3~4天，月经淋漓
- 其他症状：疲乏无力，口干、口苦，鼻子干涩，手心发热，睡眠欠佳，大便不佳，有痔疮病史
体征
- 精神状态：可
- 舌象：澹、体胖、边有齿痕、苔黄少津
- 脉象：左脉细
- 乳房检查：双乳对称，乳头乳晕色泽无异常，左乳头略下方可触及0.5厘米×0.8厘米包块，质中，活动度可，有痛。左乳内近胸骨第4肋可触及扁豆样，质中包块，无压痛，活动度可；右乳未触及肿块，腋下未及淋巴结
- 辅助检查：双乳彩超：双侧乳腺囊性增生，双侧腋窝淋巴结可探及
辨证
- 辨证：肝气不舒，肝肾气阴两虚
- 辨病：乳癖