医案整理

基本信息

• 患者姓名：徐某某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 初诊日期：1988年10月2日上午

主诉与病史

• 近患肺炎高热初愈，因性交受寒，出现头重不欲举，眩晕耳鸣，心里难过，上气不接下气，口微干苦，不思饮食，大便溏日2~3次，时自汗出，精神委靡。

体征与舌脉

• 舌象：舌苔中黑边黄
• 脉象：脉沉细弱

初诊治疗

• 方剂：参附龙牡汤合生脉散加味
• 药物：
  • 红人参：15克
  • 熟附子：15克
  • 生龙骨：30克
  • 生牡蛎：30克
  • 麦冬：15克
  • 五味子：10克
  • 生黄芪：50克
  • 党参：30克
  • 白术：30克
• 剂量：1剂

二诊

• 日期：1988年10月3日上午
• 病情变化：黑苔减退三分之二，但脉象仍如故
• 调整方案：
  • 方剂：守上方
  • 药物：
    • 熟附子：30克
  • 加味：鹿茸末2克（冲服）
• 剂量：1剂

三诊

• 日期：1988年10月4日上午
• 病情变化：心里已不难过，神旺纳开，眩晕大减，耳鸣停止，脉起有力
• 调整方案：守上加味方再进1剂
• 结果：痊愈

按语

• 本例患者因肺炎高热初愈，性交受寒，导致气血两虚，阳气不足，故选用参附龙牡汤合生脉散加味以温阳补气，固本培元。随着病情的好转，逐步调整药物剂量，最终痊愈。