医案整理

1. 病例基本信息

• 患者姓名：邵某
• 性别：女
• 年龄：35岁
• 职业：公务员
• 籍贯：常德市鼎城
• 就诊时间：2008年6月3日

2. 初诊信息

2.1 主诉

两年来自觉咽喉部有异物感，伴睡眠欠佳。

2.2 体征

• 精神抑郁
• 烦躁
• 善太息
• 嗳气
• 咳嗽
• 大便溏软，一日二次
• 舌淡苔白
• 脉弦

2.3 辨证

肝气瘀滞，痰气互结，停聚于咽。

2.4 治法

疏肝理气，解郁化痰。

2.5 方药

• 法半夏：15g
• 川朴：10g
• 云苓：15g
• 香附：12g
• 郁金：8g
• 苏梗：15g
• 柴胡：8g
• 白芍：15g
• 薄荷（后下）：6g
• 甘草：6g
• 生姜：3片
• 7剂，水煎服，一日一剂。

3. 二诊信息

3.1 服药后症状

• 服上药后症状减轻
• 咽喉仍有异物感
• 微咳
• 伴少量黏液性痰涎泡沫
• 烦躁大减
• 舌红薄白苔
• 脉缓带弦

3.2 治法调整

上方加川贝、桃仁。

3.3 方药

• 法半夏：15g
• 川朴：10g
• 云苓：15g
• 香附：12g
• 郁金：8g
• 苏梗：15g
• 柴胡：8g
• 白芍：15g
• 薄荷（后下）：6g
• 川贝（打碎，布包）：8g
• 桃仁：10g
• 甘草：6g
• 生姜：3片
• 7剂，水煎服，一日一剂。

3.4 服药后效果

服药后诸症渐平，予以逍遥丸善后，随访三年未发。

4. 按语

“梅核气”一名始见于《古今医鉴》，而《金匮要略》只载其证治而无此名。临床上以中青年女性居多，属中医内科“郁证”范畴。多因郁怒伤肝，情志不遂以致肝的条达疏泄功能失常，日久而成证。症状以咽喉部似有异物梗阻，咯之不出，咽之不下为主，治疗较为棘手。方中半夏、厚朴、茯苓降逆化痰；苏梗、生姜利气散结，酌加香附、郁金、柴胡、薄荷增强理气降逆化痰之效。