医案整理
患者信息
- 姓名: 马某某
- 性别: 男
- 年龄: 2岁2月
- 初诊日期: 2017年12月29日
主诉
高热1天，惊厥1次。
现病史
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2017年12月28日晚:
- 患儿受凉后出现发热，最高体温39.5℃。
- 手脚凉，孩子自诉有害怕的感觉，易惊。
- 无鼻塞流涕，无咳嗽咯痰，无腹痛腹胀。
- 大便白天已解，色黄，成形软便。
- 小便正常。
- 给予中药汤剂口服(蝉蜕10g，麻黄10g，葛根18g，炒黄芩15g，白芍10g，生石膏25g，银花15g，连翘15g，浙贝母10g，生甘草15g，槟榔10g)并间断(体温达39℃时)按药物说明给予布洛芬混悬液口服及物理降温。
- 体温可稍降，但不能降到正常，整晚体温波动在38～39℃之间。
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2017年12月29日早晨:
- 仍有发热，体温在38～39℃之间。
- 09∶00左右孩子发生惊厥，持续约20余秒。
- 发作停止后其母立即给予“地西泮2.5mg”口服。
- 急送医院，给予“苯巴比妥55mg”(5mg/kg，11kg)肌肉注射，并给予“安宫牛黄丸”1/4丸水研灌服。
- 经治疗后孩子退烧，遂带孩子回家继续口服以上中药汤剂。
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2017年12月29日下午:
- 到下午14∶00左右，患儿再次发热，体温逐渐升高，16∶00左右体温39℃。
- 再次带孩子到医院查血常规，提示:白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数降低，超敏C反应蛋白正常，淀粉样蛋白升高。
- 于18∶00请陈乔林主任医师诊治。
体格检查
- 体温: 39℃
- 精神状态: 精神差，由家长抱着，时醒时睡，时有哭闹。
- 咽部: 充血明显，扁桃体Ⅲ度肿大，无脓性分泌物。
- 肺部: 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 心脏: 心率134次/min，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 腹部: 腹软，按压时患儿无抵抗或特殊表现。
- 四肢: 触诊胸腹热，手脚凉，无汗出。
- 舌象: 舌尖稍红，苔根稍白腻，指纹紫，刚达风关。
辅助检查
- 血常规: 白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数降低，超敏C反应蛋白正常，淀粉样蛋白升高。
中医诊断
- 西医诊断: 热性惊厥
- 中医诊断: 外感高热并急惊风(表里俱郁，热盛动风，痰热互结。)