王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2005年3月5日
病史
1. 病情发展
- 2002年2月：发作性心前区闷痛，休息后缓解，每周约3-5次，持续2-5分钟。
- 2003年3月：症状再发，逐渐加重，每周发作3-5次，持续时间延长，伴有窒息感，心慌、气短，服用硝酸甘油片症状缓解时间延长。
- 2004年：入院行冠状动脉造影示：LM，LAD，LCX，RCA多处斑块形成，并狭窄；LAD中段D2前狭窄95%，遂行冠脉支架植入术。
- 2005年3月5日：活动时出现胸闷、胸痛，伴心悸、气短，休息后可以缓解，常因进食油腻食物或遭受寒凉而诱发。
2. 既往治疗
- 常规西药治疗：单硝酸异山梨酯片，美托洛尔片，硝苯地平片。
- 冠脉支架植入术后：出院诊断为冠心病不稳定性心绞痛冠脉支架植入术后。
现病史
- 体态：偏胖
- 症状：痰多，身倦，乏力，纳少，大便粘腻不爽，小便可。
- 舌象：暗红，苔白腻
- 脉象：弦滑
诊断
- 中医诊断：胸痹
- 西医诊断：冠心病不稳定性心绞痛冠脉支架植入术后