医案二
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：82岁
- 职业：居民
- 初诊日期：2004年12月9日
主诉
反复咳嗽、咳痰20年，喘累8年，心悸5年，复发3天。
现病史
患者20余年前冬天受凉后出现咳嗽、咳痰，随后每年冬天受凉后发作，持续数月不解。8年前出现喘累气紧。5年前症状加重，出现心悸、足肿。3天前又因受凉出现咳嗽、咳白色泡沫痰，心悸，动则喘累，双下肢水肿前来就诊。
体征
- 血压：120/70mmHg
- 神清
- 颈静脉怒张
- 气管居中
- 桶状胸
- 双肺散在干鸣音
- 双肺中下部闻及中粗湿啰音
- 心率：104次/分
- 律齐
- 腹软
- 肝右肋下2cm可及，质中
- 双下肢水肿
现症
咳嗽、咳白色泡沫痰，心悸，动则喘累，纳呆，听力下降，尿多，双下肢水肿。
西医诊断
- 慢性支气管炎
- 阻塞性肺气肿
- 慢性肺源性心脏病
中医诊断
- 肺胀（脾肾阳虚，痰湿内停）
辨证分析
年已耄耋，素有“慢支”，肺、脾、肾俱虚，故咳嗽，咳白色泡沫痰，心悸，动则喘累，纳少，听力下降，大便日一行，尿多，双下肢水肿，舌淡，舌润，苔白，脉沉弱。