陈某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 职业：工程师
病史
- 首次发病时间：1975年9月中旬
- 主要症状：发热（38℃），走路不稳，夜间尤甚，进行性加重，语言不清，写字拿筷不稳，进食呛咳
- 检查结果：左V1~2感觉减退，左溷合性耳聋，双眼有小幅度水平性眼球震颤，四肢肌力均低，以左侧为重，共济失调亦以左侧明显，Romberg征阳性，腹壁反射、眼底、瞳孔及深浅反射均正常，脑嵴液检查正常范围
- 治疗情况：住院后曾用抗生素、激素及细胞活化剂治疗，70天后病情好转，除直线行走较差，偶觉头昏外，共济失调，眼球震颤基本消失，但停药（激素）第3天头晕明显加剧，共济失调，语言不清又逐渐加重，用激素后，症状又好转。如此曾7次反复。现仍用激素及维生素治疗，出院诊断为脱髓鞘病
首诊信息
- 就诊时间：1977年2月3日
- 主要症状：头晕，双膝发紧，走路不稳，直线走路困难
- 体征：Romberg征阳性，左侧戈登征可疑阳性
- 舌脉：脉沉细，舌胖质暗红，苔薄黄
辨证
- 证型：风瘫，气阴两虚，风热内蕴，经络闭阻