医案整理
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 职业：退休工人
- 就诊日期：1982年11月29日
主诉
心悸、胸闷1个月，加剧3天。
病史
- 既往病史：1975年开始患高血压病，经常服西药治疗。
- 现病史：1个月前出现心慌、胸闷、气短、心前区隐痛，曾去省立医院诊治，疗效不显。至本月26日因生气而诸症加剧，且伴有眩晕、呕吐、两下肢瘫软无力、活动不灵，进而晕厥、不省人事，二便失禁，来本院急诊室，诊断为：急性心肌梗死、脑动脉硬化症、高血压病、脑血管意外？
入院时症状
- 心悸胸痛
- 胸闷
- 气短
- 头晕
- 少寐
- 耳聋
- 两下肢软弱无力
- 纳呆
体征
- 舌象：舌质暗红苔少
- 脉象：脉细数无力
- 血压：25/14kPa
- 四肢：屈伸自如
- 心律：整，心率90次/分，无杂音
- 心电图：完全性右束支传导阻滞；低血钾；心肌缺血；急性心内膜下心肌梗死
- 化验结果：
- 血钾：4.5mmol/L
- 胆固醇：8.1mmol/L
- 三酸甘油脂：1.3mmol/L
- β-脂蛋白：770mg/L
- 肝功、血糖、血常规、尿常规均正常
中医诊断
- 诊断：胸痹、心悸（气阴两虚，心络瘀阻）
西医诊断
- 诊断：脑动脉硬化、高血压、急性心内膜下心肌梗死、心脑综合征