中医医案整理

患者信息

• 姓名：邓某
• 性别：女
• 年龄：4岁
• 初诊日期：1985年7月5日

一诊

主诉

• 声音嘶哑
• 寒热
• 多痰
• 烦躁
• 不进食
• 不大便
• 小便少而赤

体征

• 直接喉镜下：声带充血，水肿
• 体温：37.8℃
• 舌质澹、苔腻
• 脉象：未诊

案解

• 时邪束伏于太阴经，病已逾3天，宜以轻清宣肺为宜。
• 处方：
  • 蝉衣：3g
  • 射干：3g
  • 甘草：3g
  • 薄荷：6g
  • 桂枝：3g
• 5剂煎服

二诊

诊查

• 发音基本正常
• 痰已不多
• 烦躁消失
• 大便已解
• 小便已多
• 能稍稍进食
• 身温已正常
• 喉头未检查
• 舌薄苔
• 脉象：未诊

案解

• 邪从宣泄而撤，喉亦不嘶而鸣
• 乘胜追击，以策巩固
• 处方：
  • 蝉衣：3g
  • 桔梗：6g
  • 玉蝴蝶：3g
  • 莱菔子：10g
  • 甘草：3g
• 5剂煎服

病案总结

• 病情概述：急喉喑初起，以声嘶、寒热、多痰、烦躁为主症。
• 病因分析：风邪外袭，体内正气外走肌表腠理，协助卫气以抗邪，故内中亏虚，脏腑之气皆弱。
• 治疗原则：轻宣肺卫。
• 用药分析：
  • 蝉衣、薄荷、桂枝疏风解表
  • 射干清热化痰
  • 甘草调和诸药
• 疗效：药进5剂，邪气从宣泄而撤，得效后扫荡余邪，仍是以轻清之剂收功。
• 注意事项：如见小儿急性喉头水肿，则有痉挛、窒息之危险，应急用疏风解痉化痰之品，如僵蚕、菖蒲、竹茹等，亦可用控涎丹1.5g,每日2次。