中医医案整理
患者信息
- 姓名：某
- 性别：男
- 年龄：86岁
- 主诉：发现柏油样便1天，四肢花斑2小时
- 初步诊断：失血性休克
病历摘要
- 既往病史：慢性肾衰竭、肾性贫血、冠心病、慢性心功能不全
- 入院时间：2021年3月2日
- 入院诊断：上消化道出血、慢性心功能不全急性加重、肺炎、慢性肾功能不全急性加重、下肢深静脉血栓
- 入院时体征：
- T：36℃
- HR：74次/分
- BP：99/41mmHg
- R：20次/分
- 神清，精神萎靡，查体欠合作，语言欠清晰，眼睑苍白，间断喘憋、胸闷，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音及痰鸣音