上消化道出血
中医对上消化道出血的认识
中医对本病的认识
上消化道出血属中医“吐血”、“呕血”、“便血”范畴。中医认为本病的病因病机，为血热、脾虚、瘀血三者。其为血热者，或因饮酒过度或饮食不节，燥热或湿热结于胃肠，化火化燥扰动血络，迫血妄行；或因情志失和，郁怒伤肝，灼伤胃络，血随气逆而吐血；其为脾虚者，则中气不足，统摄无权，血不循经，溢于脉外，络损血溢。离经之血即为瘀血。故不论何种病因，瘀血内阻为必有之病理变化。
用早期胃镜来确定是否有高危情况
急性上消化道出血的预后
急性上消化道出血虽有自限性，消化性溃疡引起者可自行止血，但仍有8%10%的病死率。因此急性大量活动出血，仍为外科手术的适应证。溃疡病大出血占上消化道出血的1/32/3。北京15所大医院5191例上消化道出血中，溃疡病出血占48.7%。溃疡病出血引起死亡危险与年龄俱增，<40岁为2.7%，4059岁为4.8%，6070岁为13.5%，而>80岁为17.9%。血流动力学的变化也有影响，收缩期血压>100mmHg的死亡率为8%，而8099mmHg的为18%。入院后因发生应激而引起溃疡出血的死亡率可高达25%。上消化道出血患者入院后再次出血或继续出血的患者比入院后血已止住的患者死亡率要高，入院时处于出血性休克或贫血的患者，常有再出血可能。因此如能早期发现高危患者，采取相应措施避免或控制再出血，但只凭临床情况，有时难以预测是否再出血，因此紧急胃镜十分必要。所谓紧急胃镜指患者入院时或在ICU时进行，多在发病后23h。若在患者出血12h内进行为早期胃镜。在12h内作胃镜，42%患者中可查到活动出血灶，如24h以后再作胃镜，只有30%的患者可见到活动性出血灶。75%的溃疡病出血住院患者，48h内可自动止血，胃镜做得晚，患者血已止住，因此强调早期胃镜十分必要。另一方面，活动性出血溃疡能自行止血的只有20%~30%，而且即使止血，如见到新近出血标志(SRH),或在溃疡底部有非出血性可见血管，再出血可能性很大。所谓可见血管实际上是附着壁内动脉的纤维素凝块，并非血管本身，这种病例在胃镜下所见为不能冲洗掉的从溃疡底部隆起的红色或蓝色斑。其他的SRH有血凝块附着、渗血等。内镜下见到血凝块，20%可再出血；有非出血可见血管，40%~50%可再出血；溃疡位于球部后壁或直径>1cm者，再出血机会也较大。117例溃疡病出血56例有可见血管，0.5%再出血，50%做手术，15%死亡，13例有SRH者，一例再出血和手术，而40例无SRH者，无一例再出血。另一组131例溃疡病出血，69例十二指肠溃疡中，52例有SRH,23.4%再出血，29%需手术，17例无SRH者中，只12%再出血，无一例需作手术。57例胃溃疡44例有SRH,31%再出血，25%需做手术；13例无SRH者，无再出血和手术；而且有SRH患者，输血量也较无SRH者为多。由此可见，胃镜发现有可见血管或其他SRH者，属高危患者，应予特殊注意，高危情况要从临床表现和胃镜所见两个角度去发现。鉴于当前国内胃镜已相当普及，因此建议在诊疗规范中加入用内镜诊断和疗效判定的内容。有人认为治疗5天，第6天胃镜仍有出血倾向者，为治疗失败。故对出血的疗效应以内镜下是否止住为标准。
中医药治疗概况
辨证施治
中医药治疗上消化道出血，有辨证施治法、设基本方治疗、验方治疗和单味药治疗4种方桉。
- 胃热壅盛型：用泻心汤或犀角地黄汤或用紫珠、地榆、降香、大黄为基础方加减，肝火盛者加龙胆草、夏枯草、白芍；脾胃虚寒型偏气虚者用四君子汤或归脾汤，偏阳虚者用黄土汤加减，兼肝郁加柴胡、佛手、郁金或四逆散；阴虚型用玉女煎、茜根散或益胃汤加减，兼气虚选加党参、太子参或生脉散；气衰血脱型，独参汤或参附汤加减。止血中药选用仙鹤草、紫珠、侧柏叶、地榆、蒲黄、血余炭、墨旱莲、藕节、阿胶等。
- 全国中医急症研讨会，将上消化道出血分为胃中积热、肝火犯胃、脾虚不摄、气衰血脱4个类型，清热泻火、益气摄血为治疗本病大法，用药上忌升散燥热，以免血随气火上逆，血脱者当益气固脱为先，配合输血、输液等抢救出血性休克的措施。
基本方治疗
据中医理论进行辨证，然后将本病归结为某一基本证型而以基本方治疗。
- 常用药物有牡蛎、乌贼骨，白芍、白及、生槐花、生地榆、生蒲黄、鲜生地黄、三七粉、紫珠、蒲公英、制大黄、大黄炭、炮姜、儿茶、阿胶、云南白药、当归、花蕊石、云母粉、五倍子、诃子、苎麻根、马勃及含蒽醌类植物如大黄、虎杖、茜草、野荞麦、番泻叶等。
- 大黄（为仲景泻心汤中主药）既是气药，又是血药，止血不留瘀，尤为妙药，其止血功效，早为历代医家所推崇。1977年焦东海报道用生大黄治上消化道出血100例以来，迄今已有50所医院统计的3700例。止血有效率95%,平均止血时间3天。单味大黄不仅对一般量出血有止血作用，且对大量出血、癌肿出血及老年人出血也有良效。大黄不仅止血速度快，腹胀、食欲差、瘀热等消失快，还可治因出血引起的氮质血症，并对消化性溃疡本身也有治疗作用。
对中药治疗途径的探索
中药治疗途径
由于认识到本病为胃、十二指肠出血，急症需紧急用药，因而需要改革剂型，随时可以得到有效药物，改变传统口服汤剂的给药方式，加大局部药物浓度，定能提高疗效。如用止血粉前，先抽净胃液，再注入药液，通过胃镜直视下喷酒药物，服药后来回翻身，使药液更好接触病变黏膜，制成水液、散剂、煳剂等，使直接作用或附着于出血创面，提高止血效果。中草药本身的纤维素，能在出血局部起到网状支架作用，有利于含有中草药颗粒的血凝块沉着。但要注意某些药物对口腔黏膜有刺激，药物浓度要小于口腔黏膜能耐受的最高浓度。
开发止血中药的思考
开发止血中药
自仲景提出黄土汤、泻心汤、柏叶汤以来，对呕血、便血无不从温、从清、从敛三个方面进行治疗。新中国成立以来所发展的温摄法、大黄等清热泻火法、乌贝散等收敛法，也都未曾离开上述三大治法，可见古今学者对本病认识略同，治法方药历经几千年反复考验证明有效。因此从中医药中开发研究治疗溃疡病出血中药，不仅有理论依据、实践经验，也是弘扬祖国医药学的需要。但是从科研的角度看，笔者认为中医界和中西医结合同道，应当认识到，本领域的研究虽已有相当的进展，但仍须通过思考，确定今后若干年的，比如说在八五期间，如何设计好课题，避免在同一水平的不断重复。西药洛赛克的明显止血效果是通过即时止血和防止再出血的两个环节实现的，这对我们有启迪。能止血的中药很多，如果仅仅取效于立即止血，而不解决酸-胃蛋白酶的消化作用，已经形成的血凝块，有再次被消化而引起再出血的可能。因此，今后组方用药要注意到止血和制酸或吸附胃蛋白酶两个方面，药物可以精一些、少一些，由于选择孟氏液或去甲肾上腺素液作对照，通过胃镜直接喷洒，那么剂型只好是药液了。左金丸能抑制胃酸分泌，抗酸中药如乌贼骨、牡蛎、龙骨、珍珠母等溶解度有限，做成药液能否保证药效？中药的纤维素成分在出血局部起网状支架作用，有利于含中药颗粒的血凝块附着，如做成药液，纤维素就没有了。因此如能直接喷洒中药粉剂的混悬液效果会更好，可惜胃镜钳道直径太小、混悬液不能喷洒。这当然可以通过口服或鼻饲来补充。而这些药物的疗效究竟如何？应在做好设计，进行前瞻性的研究，其结果才能令人信服。再有，和其他药物一样，中药治疗溃疡病出血虽有相当好的效果，但也会有无效的病例，故宣传中要实事求是，不可夸大，给患者造成虚假的安全感。我们也应熟悉病情变化的标志及各类危险因素和手术适应证，在治疗不满意或再次大出血时，应及时转外科手术，以免贻误病情。
临床病例
临床病例
例1
- 患者信息：杜某，男，42岁，干部
- 症状：上腹隐痛，时轻时重十余年，近因工作过于疲劳，胃痛加重，心慌，乏力，大便发黑3天
- 检查：大便潜血(++)，苔薄白，脉沉细，脉率72次/分，血压120/80mmHg
- 诊断：中焦虚寒，脾不统血