脑梗死医案

患者基本信息

主诉：眩晕伴视物模煳1周
家属代诉：患者母亲约10天前病逝，患者在守丧期间悲伤哭泣，未进米粒，第3天出现头晕伴天旋地转，倒地后呼之不应，遂送往当地社区医院，予补液支持治疗后，患者逐渐转醒，但时有答非所问，伸手空中抓物之举，且精神欠佳，行走不稳。
入院时症见：
- 视物模煳伴眼前黑影飞动
- 精神欠佳、时有答非所问、胡言乱语
- 行走不稳、左侧口角歪斜，流口水
- 纳呆、寐欠佳
- 二便尚调
查体：
- T: 36.3℃
- P: 70次/分
- R: 20次/分
- BP: 100/65mmHg
- 神清语欠利，急性病面容，表情呆滞
- 双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音
- 心率70次/分，律齐
- 腹软，未示意压痛及反跳痛
- 双下肢不肿
- 舌澹苔白，脉弦滑
专科检查：
- 神清，语欠利，精神欠佳，查体合作
- 鼻唇沟对称，伸舌居中
- 双瞳孔等大等圆3mm, 对光反射灵敏
- 眼球各向活动自如
- 右侧视野缺损
- 四肢肌力、肌张力、腱反射大致正常
- 浅深感觉检查未见异常
- 病理征未引出
既往史：
- 抽烟、酗酒史，每日约1~2包烟，半斤酒左右，近1年戒烟、酒
- 否认高血压、冠心病、糖尿病病史
- 否认肝炎、结核病史
- 否认药物、食物及其他物质过敏史
- 否认输血史、中毒史、冶游史

观点：患者，女，55岁，有抽烟、饮酒史，脾失运化，痰湿内生，且患者长期日夜颠倒，导致阳虚不能温化水湿，同样聚而为痰，痰随气走，患者由于过度悲伤，悲则气消，气虚推动乏力致痰阻于经络而生病变，结合患者舌澹苔白，脉弦滑，可辨证为缺血性中风之痰瘀阻络之证，西医方面结合症状、体征及头颅CT可明确诊断：枕叶梗死。

观点：根据患者的病例特点，同意目前诊断。只是患者以头晕伴精神症状为起病形式，掩盖了突然起病的特点，且患者是在情绪极度悲伤的情况下出现纳呆、眩晕、视物模煳以及精神症状的，故与一般的脑卒中发病形式有差异，需谨慎追问病史、做详细的体格检查及必要的辅助检查，以免造成漏诊或误诊。

观点：本患者入院后完善头颅CT后诊断基本明确，只是其起病形式与一般脑梗死稍有区别，易漏诊、误诊为精神类疾病，需引起重视。根据本例患者的起病形式及舌脉症状，患者因素体脾虚，土虚木乘，肝风扰动之眩晕发作；脾虚水液分布失调，聚而为痰，痰随气走，加之患者由于过度悲伤，悲则气消，气虚推动乏力致痰阻于经络而生病变，结合患者舌澹苔白，脉弦滑，可辨证为痰瘀阻络之证，并予中药方剂：急则治标，缓则治本，急性期可以燥湿化痰通络为主，以半夏、胆南星燥湿化痰，降逆止呕，天麻平肝息风而止头眩为君；白术运脾燥湿，茯苓健脾渗湿为臣；橘红理气化痰，生姜、大枣调和脾胃为佐；丹参、僵蚕活血行瘀，石菖蒲、远志交通心肾，青葙子明目、退翳，甘草调合诸药为使。诸药合用，标本兼治，痰浊化，瘀血散，脉络通则诸症除。后期可配合四君子等益气健脾之品以固本。

观点：患者以情感障碍为起因，且表现为头晕、精神欠佳、纳差，这种表现很容易误诊、漏诊，所以患者之前在当地诊所治疗，仅以营养支持为主，故治疗效果欠佳；中医方面，缺血性中风病位在脑，脑为髓之海，督脉入络脑，故治疗首选位于巅顶之百会穴，与风池相配，可清利脑窍而定眩。肝经为风木所寄，与胆经相表里，取胆经风池和肝经太冲，清泻肝胆，平抑肝阳；内关宽胸理气，和中化痰止呕；丰隆、阴陵泉祛湿化痰；膈俞、血海活血祛瘀。

观点：患者，女，55岁，有长期抽烟、喝酒史，高脂血症病史，以“眩晕伴视物模煳、精神欠佳”为主症，体查：意识模煳，言语欠利，精神欠佳，查体欠合作，鼻唇沟对称，伸舌居中，双瞳孔等大等圆3mm, 对光反射灵敏，眼球各向活动自如，右侧视野缺损，四肢肌力、肌张力、腱反射大致正常，浅深感觉检查未见异常，病理征未引出。本院头颅CT示左侧枕叶低密度影，左侧顶叶侧脑室旁腔梗可能，结合临床定位：枕叶、顶叶；定性：脑梗死；枕叶上的视觉神经受损导致视力受损，视觉平衡失调亦可导致头晕不适，病灶累及大脑皮质，影响精神因素，且有报道单纯的枕叶，或枕叶累及颞叶病灶，可引起精神、意识方面的改变；加之患者因悲伤过度，且米粒未进几日，导致精神欠佳，亦可致昏倒；治疗方面可予抗血小板聚集、改善循环、护脑、营养支持等对症治疗。

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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