中医医案
病历信息
- 患者性别: 女
- 年龄: 70岁
- 主诉: 反复胸痛4月，再发2d
- 入院时间: 2017-03-31
- 诊断: 卒心痛
病史
- 既往史: 4个月前因前间壁心肌梗死于我院行急诊介入治疗。
- 现病史: 病人4个月前因前间壁心肌梗死于我院行急诊介入治疗，术后规范药物治疗，但仍有胸痛不适。昨日病人再次出现胸部隐痛不适，为进一步诊治来医院就诊，由门诊收入病房。
- 症状:
- 无晕厥、黑蒙
- 无撕裂样胸痛
- 无咳嗽、咯痰
- 无恶心、呕吐
- 无头痛、头胀
- 无肢体偏瘫
体征
- 体温: 36.5℃
- 脉搏: 75次/分
- 呼吸: 16次/分
- 血压: 123/63mmHg
- 意识: 清楚
- 精神: 可
- 发育: 正常
- 营养: 良好
- 检查体位: 自动体位
- 全身皮肤黏膜: 未见黄染及出血点
- 浅表淋巴结: 不肿大
- 瞳孔: 等大等圆，光反应灵敏
- 口唇: 不绀
- 咽部: 无充血，扁桃体不肿大
- 颈部: 软，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不肿大
- 胸部: 胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音
- 心脏: 心界正常，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音
- 腹部: 平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，无移动性浊音，双肾区无叩击痛
- 四肢: 无肿胀，肌力、肌张力正常，病理反射未引出
辅助检查
- 心脏彩超: 节段性室壁运动障碍，左心功能不全伴二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，射血分数(EF)42%
- 冠状动脉造影:
- 左主干末端斑块，未见明显狭窄及阻塞性病变
- 左前降支开口处、近段斑块，第一对角支发出后次全闭塞，前向血流TIMI1级
- 回旋支近段斑块，主钝缘支分支发出分支后60%～70%局限性狭窄，余未见明显狭窄及阻塞性病变
- 右冠状动脉未见明显狭窄及阻塞性病变
- 左前降支(LAD)近中段植入3.0mm×33mm(Firehawk)支架
- 2016年12月23日回旋支植入2.75mm×15mm(GuReater)支架