中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 初诊时间：2011年10月29日
- 主诉：反复头晕乏力伴心悸1年余，加重1周
病史
- 既往史：无殊
- 就诊原因：2006年8月10日因牙龈出血就诊当地医院，经血象及骨髓象诊断为“再生障碍性贫血”，未经正规治疗。
- 治疗史：1年前因头晕乏力心悸等症状加重后就诊于当地医院，予安雄及新赛斯平口服治疗，并且依赖输血，服用6个月环孢素后因牙龈增生伴出血副作用明显不可耐受而停药，目前仅服用安雄80mgbid治疗。
体征
- 体温：T36.7℃
- 呼吸：R18次/分
- 心率：HR96次/分
- 血压：BP92/55mmHg
- 面色：苍白，中重度贫血貌
- 心率：>90次/分，律齐，未闻及病理性杂音
辅助检查
- 血常规：WBC3.5×109/L，Hb72g·L-1，PLT20×109/L，Ret3.15%
- 铁蛋白：>2000umol·L-1
- 骨髓常规：无骨髓小粒，有核细胞增生低下，粒红比42.7:1，脂肪滴可见，粒细胞增生低下，占64%，红系增生低下，占1.5%，淋巴比例30%，巨核细胞未见
- 骨髓活检：骨髓增生极度低下，粒系增生极度低下，各阶段粒细胞显著减少，形态未见异常；红系增生低下，见少量中、晚幼红细胞，形态未见明显异常；全片未见巨核细胞，特染：网状纤维（-），perls（-）
证候
- 面色苍白
- 头晕乏力明显
- 心悸气短
- 口渴欲饮
- 手足心热
- 胃纳差
- 小便偏黄
- 舌：淡红苔稍腻
- 舌下络脉：偏紫暗
- 脉：细数
辨证
- 周师辨为：肾阴亏虚，痰瘀互结