王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：15岁
- 职业：高中学生
- 初诊日期：1984年7月15日
病史
- 发病时间：1个月前
- 主要症状：感冒后低热不解，心悸动不安，逐渐加重为心悸气短，动则更甚，无力行走，下肢水肿
- 西医诊断：心肌炎、心衰
- 治疗情况：泼尼松、普拉洛尔（心得宁）、三磷腺苷、辅酶A、维生素C等西药治疗，中药治疗无效
现症
- 心悸动，气短甚，稍动则气短不续，不能平卧和下床行走
- 低热，不得眠，心烦易怒
- 头眩晕，口苦，咽干，时而恶心欲呕
- 胸闷，腹胀满，腹泻清稀，一日三四次不等
- 小便短少，下肢水肿增加
- 舌象：面色苍白，唇甲淡白，颜面及四肢水肿，神清，息短，语音低弱、断续，腹丰满，按之濡，无压痛，双下肢中度水肿，按之没指、不温，舌面满布深黄厚腻滑苔，舌质微红
- 脉象：脉疾促甚，歇止频繁，细弱无力而濡，六部皆然
辨治
- 辨证：少阳三焦湿热壅滞，心脾虚极之证，有大气下陷欲脱之势