李某某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某某
- 性别: 男
- 年龄: 44岁
- 籍贯: 江西鄱阳
- 职业: 农民
- 就诊时间: 2011年2月9日
- 主诉: 四肢、颈肌无力伴心悸气短半年余
病史
- 既往治疗: 2010年9月在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，诊断为“多发性肌炎”、“心律失常”，予糖皮质激素等治疗，效果不显，病情日趋严重。
- 就诊原因: 家人万分着急，经多方打听，慕名前来求诊。
症状
- 四肢、颈肌无力: 两下肢肌肉痿软无力，行走艰难，左上肢无力，洗脸时无法拧干毛巾但勉强能抬举。
- 全身乏力: 颈软无力，伴全身乏力。
- 心悸气短: 动则心悸气短，胸闷。
- 其他症状: 满月脸，语言尚洪亮，口不干，纳食可，睡眠一般，二便正常。
舌脉
- 舌象: 舌质淡红，苔厚腻微黄。
- 脉象: 脉沉细。
辨证
- 证型: 脾气亏虚，心阳不足之痿证。