郑×× 医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：23岁
• 门诊号：6—28213
• 初诊日期：1976年11月16日

病史

• 初诊情况：1970年患“风湿性关节炎”。1973年高热三天，曾用抗菌素治疗。1974年出现心悸，诊断为风湿性心肌炎。
• 目前症状：胸闷不舒，心慌气短，咽干而痛，头晕眠差，胃纳不佳，心前区隐隐作痛，关节酸痛，天气变化尤甚。
• 检查结果：心电图检查：频发室性早搏呈二或三联律。脉结代，苔薄腻。

诊断与治法

• 诊断：风湿性心肌炎，中医辨证：久病耗伤阴血，心血亏虚，心气不足，心神不宁，气血不和。

治疗方案