中医医案
患者信息
- 性别：男性
- 年龄：54岁
- 初诊日期：2018年3月24日
现病史
患者于1月前无明显诱因出现胸闷憋气、心前区疼痛。于天津市胸科医院查心脏彩超示：射血分数（EF）62%，左心增大，二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全，左室舒张功能下降。西医建议患者行心脏换瓣术，因术后并发症及不良反应较多，患者拒绝手术，平素口服“康忻2.5mg，每日1次”“必洛斯（坎地沙坦酯片）2mg，每日1次”“欣康（单硝酸异山梨酯片）20mg，每日3次”，服药后自觉症状改善。
既往史
- 既往体健
- 否认手术输血史
- 否认传染病病史
西医查体
- 血压（BP）：130/90mmHg
中医四诊信息
- 面色：晦暗
- 唇甲：青紫
- 心前区疼痛
- 心悸
- 舌象：淡红苔薄白
- 脉象：弦滑
辅助检查
- 心脏彩超（天津市胸科医院2018年3月10日）：EF：62%，左心增大，二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全，左室舒张功能下降
中医诊断
- 心衰病
西医诊断
- 心脏瓣膜病
- 重度二尖瓣关闭不全
辨证论治
- 辨证：气虚血瘀水停证