朱某医案

基本信息

• 患者姓名：朱某
• 性别：男
• 年龄：67岁
• 职业：退休工人
• 主要疾病：高血压、冠心病、高脂血症、脑血管病

病史

• 入院治疗情况：曾入院治疗，但未痊愈。
• 近期症状：头沉、头脑发麻、左臂上肢酸麻、手颤、心胸闷痛、时发刺痛、饥饿感、口干、下肢酸软无力、活动汗出。

初次就诊（1999年9月16日）

1. 临床表现

• 面色：紫红
• 舌象：质绛、边有瘀斑，舌下络脉色青
• 脉象：沉弦而细，兼涩结之象
• 其他症状：心悸、胸闷、气短、倦怠乏力、足趾麻痛、口干不润、动则汗出、尿频多、大便不畅
• 检查结果：
  • 血液流变学检查：明显异常，提示高粘滞血症
  • 血脂：胆固醇8.9mmol/L、甘油三酯4.9mmol/L、低密度脂蛋白5.8mmol/L
  • 血糖：16.4mmol/L、尿糖+++、血压196/114mmHg
  • 心电图：ST-T段改变，提示心肌缺血

2. 病机分析

• 形盛气虚、痰湿内生、积久化浊、浊阴上逆则眩晕头胀
• 肝失疏泄、气机阻滞、血行不畅则心胸闷痛
• 络脉失养则肢麻酸痛
• 阳亢化风则晕
• 浊脂积久可致血瘀、血液粘稠、留滞血脉

3. 诊断

• 胸痹、眩晕、中风先兆、消渴、痰瘀互结（冠心病、高血压、高脂血症、高粘滞血症、糖尿病）

4. 治疗原则

• 首当活血化瘀通络为主，利湿祛痰降浊为辅

5. 处方

• 丹参30g
• 红花15g
• 当归15g
• 川芎15g
• 赤芍15g
• 山楂50g
• 三七粉5g（分3次药汁调服）
• 陈皮15g
• 半夏15g
• 瓜蒌30g
• 枳实10g
• 葛根25g
• 西洋参7.5g

复诊（1999年11月29日）

1. 服药情况

• 服药共30剂
• 复查结果：
  • 血糖：9.7mmol/L
  • 尿糖：±
  • 血脂：胆固醇6.4mmol/L、甘油三酯3.5mmol/L
  • 血液流变学各项检查均有下降
  • 血压：160/96mmHg
  • 诸症改善，胸闷气短好转

2. 继续治疗

• 守前方继投

三诊（2000年2月24日）

1. 服药情况

• 继续服药24剂
• 复查结果：
  • 血糖：8.8mmol/L
  • 尿糖：±
  • 血脂：胆固醇4.9mmol/L、甘油三酯1.2mmol/L、低密度脂蛋白3.1mmol/L
  • 血液流变学检查各项指标显着好转
  • 血压：144/90mmHg
  • 心胸闷痛始未发作，血压稳定，头痛眩晕明显好转，肢麻颤消减，口干、乏力、汗出改善，大便通畅

2. 调整治疗方案

• 睡眠不实，减去瓜蒌，加珍珠母25g、远志15g，平肝潜阳，镇志安神

四诊（2000年5月30日）

1. 服药情况

• 间断进药18剂
• 复查结果：
  • 血脂：胆固醇5.08mmol/L、甘油三酯1.83mmol/L、高密度脂蛋白1.4mmol/L、低密度脂蛋白3.0mmol/L
  • 血糖：7.6~8.4mmol/L、尿糖-
  • 血液流变学各项指标已正常

2. 治疗效果

• 除血糖偏高外，其他理化检查均趋于正常
• 收效显着

按语

• 《灵枢·五变》载：“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消痒”，故血瘀可诱发消渴，导致痰浊互结，心脑俱病。