医案整理

基本信息

• 患者姓名：邱某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 就诊日期：1989年11月8日

主诉

心悸胸闷气促一年余

病史

• 近一年来心悸胸闷气促，外援诊断“二尖瓣狭窄及闭锁不全”。目前服用地高辛。

初诊

1. 临床表现

• 胸痛时作，口唇青紫，气短，声音嘶哑，胸部满闷神疲乏力，大便溏薄，消瘦，二尖瓣面容，声音嘶哑，口唇青紫。
• HR88次/分，心律不齐，房颤，心尖部第一心阴强弱不一，收缩期杂音Ⅲ级，向腋下传导，舒张期杂音Ⅱ级，P2>A2，主动脉瓣Ⅱ级舒张期杂音。
• 舌质紫暗苔薄腻脉沉细结代，下肢无浮肿。

2. 辨证分析

• 本病由风寒湿之邪干犯于心，心主血脉，外邪入侵则气血流行不畅，久则宗气虚惫，无以鼓动心脉，表现为心气不足，血瘀脉络，故心悸，胸闷唇紫。
• 病邪留恋，心阳受损，脉来结代而细弱。

3. 诊断

• 心痹（心气血阴阳皆虚）；风心，二尖瓣狭窄机关闭不全，主动脉瓣闭锁不全，慢性心衰

4. 治法

• 补气养阴，温阳通脉，炙甘草汤法化裁

5. 处方

• 炙甘草30g 桂枝30g 阿胶9g 干地黄30g 火麻仁18g 大枣7枚 党参30g 麦冬15g 生姜4.5g 川朴6g 三七粉4吞 焦楂曲各12g 常山9g
• 7剂

复诊

1. 复诊日期：1989年11月14日

2. 药后效果

• 胸闷心悸好转，大便日行二次，成糊状，苔脉如前。

3. 处方调整

• 去川朴、焦楂曲、常山
• 加生黄芪40g 牡蛎30g
• 7剂

三诊

1. 诊日期：1989年12月13日

2. 临床表现

• 近因胸闷心悸气促又加剧，夜寐欠佳，盗汗，神疲乏力，遇劳尤甚，二足稍浮肿，苔薄黄腻质红黯脉细结代。

3. 治法

• 温阳通脉，补气养阴

4. 处方

• 黄芪45g 党参30g 桂枝30g 炙甘草30g 干地黄30g 麦冬15g 仙灵脾20g 桃仁15g 火麻仁18g 阿胶9g 生姜6g 大枣7枚 煅龙骨齿各24g
• 7剂

四诊

1. 诊日期：1990年1月3日

2. 处方调整

• 上方加减持续服用至今
• 头胀胸闷气促，口唇紫绀，下肢无力，略有浮肿，夜寐欠安，BP150/90mmhg，舌苔薄腻脉结代
• 治再仿炙甘草汤复脉

3. 处方

• 炙甘草30g 阿胶9g 火麻仁18g 生地30g 党参30g 麦冬15g 生黄芪40g 牡蛎40g
• 7剂

五诊

1. 诊日期：1990年1月10日

2. 药后效果

• 药后症平，浮肿已退，夜寐转安，可以平卧，气急好转，大便日行一次，口干欲饮，盗汗已止，现心前区微痛，口唇微绀，苔薄腻脉结代。BP120/80mmHg

3. 处方调整

• 上方去桃杏仁加巴戟天15g 红花9g
• 7剂

六诊

1. 诊日期：1990年1月17日

2. 临床表现

• 上方又续服14剂，证情尚稳定，登楼时感气急喘促，午后下肢轻度浮肿，小便色黄量少，头顶胀痛
• 检：口唇微绀，HR88次/分Af，杂音同前，舌质暗红苔薄脉结代。BP130/80mmHg

3. 治法

• 小陷胸汤合炙甘草汤法

4. 处方

• 全瓜蒌30g 制半夏12g 川连10g 桂枝24g 炙甘草24g 党参30g 麦冬15g 阿胶9g 桃杏仁各12g 火麻仁15g 焦楂曲各12g 生黄芪40g 牡蛎30g
• 14剂

七诊

1. 诊日期：1990年2月14日

2. 药后效果

• 上方又续服14剂，证情尚稳定，登楼时感气急喘促，午后下肢轻度浮肿，小便色黄量少，头顶胀痛
• 检：口唇微绀，HR88次/分Af，杂音同前，舌质暗红苔薄脉结代。BP130/80mmHg

3. 治法

• 仍以守法治疗

4. 处方

• 炙甘草30g 火麻仁15g 阿胶9g 生地30g 生黄芪40g 牡蛎30g 桂枝6g 麦冬15g 党参30g 五加皮18g 茯苓15g 水蛭6g
• 7剂

八诊

1. 诊日期：1990年2月28日

2. 临床表现

• 气候变化，胸闷心悸又加重，心率减到40次/分，停服地高辛之后，心率增至90次/分，现用地高辛0.25mg 2/3片
• 小便量多，不能平卧，舌紫，脉结代
• EKG示：房颤，S-T变化

3. 治法

• 仍宗前方加常山6g 煅龙骨齿各24g

4. 处方

• 炙甘草30g 火麻仁15g 阿胶9g 生地30g 生黄芪40g 牡蛎30g 桂枝6g 麦冬15g 党参30g 常山6g 煅龙骨齿各24g
• 7剂

九诊

1. 诊日期：1990年3月7日

2. 临床表现

• 面浮肿不能平卧，心悸怔忡，尿量减少，胸闷气短，二眼睑浮肿，苔腻脉缓结代
• HR60次/分，af，杂音同前，口唇紫绀，下肢凹陷性浮肿，肝右胁下2.5cm质中，无压痛，肝颈反流试验阳性
• 诊断：风心，全心衰竭，心功能Ⅱ级

3. 治法

• 补气温阳敛阴

4. 处方

• 红参9g 熟附块6g 煅龙骨24g 牡蛎30g 生白术20g 五加皮15g 当归15g