张某医案

基本信息

• 患者姓名: 张某
• 性别: 女
• 年龄: 17岁
• 初诊日期: 2011年9月17日

主诉及现症

• 主诉: 心慌，气短1年余，加重伴胸前区疼痛1个月。
• 现症: 心慌，气短，运动后偶觉胸前区憋闷疼痛，常有心搏漏跳感，易疲乏，食纳可，二便调，夜休差。

舌脉

• 舌象: 舌红，舌体胖大，舌边有齿痕
• 苔象: 苔黄腻
• 脉象: 脉促
• 查体: 心率109次/min，心音低钝，律不齐，可闻及早搏5次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断及证型

• 诊断: 心悸
• 证型: 证属水湿化热

治疗方案