李某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：10岁
- 就诊日期：2009年1月20日
主诉与病史
- 主诉：心肌炎3年余，经常出现乏力、心悸、胸闷、胸痛、头晕、多汗等症状。
- 既往史：患心肌炎3年余。
体征
- 面色：苍白少华
- 精神状态：倦怠
- 咽部：稍红
- 肺部：（－）
- 心脏：心音略低，心律不齐，心率52次/min，窦性心动过缓，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞
- 腹部：软
- 舌象：质淡胖暗，苔白腻
- 脉象：濡缓无力
- 心电图：窦性心动过缓，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞
- 24h动态心电图：窦性心律不齐，心动过缓，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞
- 超声心动图：左心室扩大，室间隔运动幅度减低
- 心肌酶：正常
诊断
- 中医诊断：迁延性心肌炎
- 证型：心阳不足，痰瘀留滞证