张某心悸气短医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 初诊时间：2015年6月
- 主诉：阵发性心悸气短半年余，加重两个月
既往病史
- 素患：窦性心动过缓，心率一般在50次/分左右
- 症状：畏寒肢冷
发病经过
- 发病时间：半年前因熬夜加班劳累后，突发心悸气短
- 症状：心悸每遇劳累、生气后发作
- 治疗情况：自服中药丹参，疗效不佳
- 病情进展：近两个月来病情进行性加重，心悸发作愈加频繁，发无定时，难以忍受，常伴有头晕、胸闷气短、畏寒肢冷等证
现病史
- 症状：纳尚可，寐差易醒，小便清长，夜尿频多
- 体征：心律不齐，早搏19次/分，心率56bpm，血压98/60mmHg
- 舌象：舌苔白微厚，舌体微胖，舌质淡紫偏暗
- 脉象：脉沉结而迟
- 辅助检查：
- 心电图：窦性心动过缓，心率57bpm；频发室性早搏
- Holter：最快心律66bpm，最慢心律37bpm，平均心律47bpm。室性早搏19625个，二联律443阵
辨证分析
- 脉沉迟：阳气不足
- 脉结：瘀血闭阻
- 舌体胖：阳虚有饮
- 舌紫暗：瘀血内停
- 心悸病位在心，小便清长、夜尿频多病在肾
诊断
- 辨证：心悸之痰瘀交阻兼心肾阳虚型