医案整理
患者信息
- 姓名: 范某某
- 性别: 男
- 年龄: 69岁
- 主诉: 心慌心悸伴失眠1月余
既往史
- 无特殊病史
现症
- 心慌、心悸
- 胸闷、气短
- 头部麻木、疼痛（偶有）
- 睡眠差、多梦
- 纳可
- 大便溏泄
- 小便可
体征
- 舌质暗红，苔白腻
- 脉弦滑
- BP: 145/65mmHg
- 心率78次/分，律不齐
- 双下肢不肿
辅助检查
- 心电图: 窦性心律，伴频发房性早搏，下壁心肌梗死(疑为陈旧性)
- 心脏彩色多普勒超声: 左房前后径32mm，左室舒末内径53mm，左室缩末内径34mm，室间隔厚度10.4mm，后壁厚度10.7mm，右房左右径34mm，右室前后径21mm，LVEF64%，印象: 主动脉硬化，频发房性早搏
- 血常规、生化全项、血流变、凝血试验均未见明显异常
中医诊断
- 心悸
- 不寐 (痰阻血瘀)
西医诊断
- 高血压病
- 心律失常-频发房性早搏
- 陈旧性下壁心肌梗死