陈某医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 62岁
- 首次就诊时间: 2015年
- 就诊医生: 李文杰教授
主诉
患者陈某，男，62岁，曾于2010年情绪激动后出现胸闷痛、气短，持续不缓解，大汗出，就诊于当地医院，诊断为急性心肌梗死，行PCI术后，症状缓解。1月后因劳累后出现心悸、气短反复发作，双下肢浮肿，就诊于当地医院，诊断为心力衰竭新功能III级，与当地医院西医基础治疗缓解后出院，后症状反复发作。
既往史
- 2010年急性心肌梗死，行PCI术
现病史
- 2015年就诊于李文杰教授门诊，自述2周前因劳累后出现心慌、气短，伴胸闷，夜间偶有憋醒，倦怠乏力，面色无华，头晕，自汗，下肢浮肿，寐差，纳差，二便可。
体征
- 血压: 128/88mmHg
- 心尖搏动: 正常
- 心音: 强弱不等
- 心电图: 前壁陈旧心梗，ST-T改变，窦性心动不齐，频发室早心率，93次/分
- 24小时动态心电图: ST-T改变，窦性心律，频发室早
舌象与脉象
- 舌质: 淡暗
- 苔: 厚腻
- 脉象: 细弱结
诊断
- 中医诊断: 心血不足证
- 西医诊断: 心力衰竭新功能III级
证候分析
- 久病体虚，五脏六腑皆弱，肾精不足，脾虚则不能统血，气血生化乏源，心、脑血气不足，故见头晕。
- 并有心官受损，局部血运障碍，故见胸闷。
- 肾主水，肾虚故可见下肢浮肿。
- 肾主纳气，并肺气虚，故气短、夜间憋醒。
- 脾气虚，困阻四肢，故见倦怠乏力。
- 心血不足，血不养心，心神不安，故见心悸。
- 舌质淡暗，苔厚腻，脉细弱结均属于心血不足证。