中医医案
基本信息
- 患者姓名: 徐某
- 性别: 男
- 年龄: 36岁
- 初诊日期: 2015年5月18日
主诉
体检发现左侧甲状腺结节1周。
病史
- 患者于1周前单位体检甲状腺超声发现左侧甲状腺一低回声结节，大小约2.0cm×2.5cm，类圆形，边界清，质地中等，与周围组织分界清楚，实质回声欠均匀。CDFI示实质未见明显异常血量信号。双侧颈部扫描未见明显异常肿大淋巴结回声，左侧甲状腺结节TI-RADS3类。
- 无疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶、无多食、易饥、多汗，双手无震颤，无情绪异常，无多饮、多食、体重减轻。
- 查出至今未予任何治疗及处理。
- 近日患者自觉偶感吞咽费力，现患者经人介绍前来诊治。
查体
- 一般情况可，既往身体良好，未患过严重的急慢性疾病。
- 近期以来无头晕、心悸，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便如常，体重无明显改变。
- 望闻问切:
- 患者神志清楚，检查合作，颈部两侧，皮肤黏膜无黄染瘀斑。
- 左侧可轻微触及一类圆形肿块，质地柔软，表面光滑边界清楚，无触痛，可随吞咽上下移动。
- 甲功及其余实验室检查无异常。
- 无痒痛、声音嘶哑、憋气、吞咽困难等症状。
辨证分析
- 肝主疏泄，主调畅气机，气机条畅则脏腑功能协调，气血津液输布正常。
- 若长期情志不畅，气机郁滞，则肝失条达，气血瘀滞，津液不能正常循行输布，痰湿凝结痰气壅于颈前，痰瘀互结日久结而成块，则为瘿病。
诊断
- 中医病证诊断: 瘿瘤(肝郁气滞，痰瘀互结证)
- 西医病名诊断: 甲状腺结节