医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 职业：职员
- 就诊日期：2010年3月20日
- 西医诊断：甲状腺功能减退症
- 中医诊断：虚劳（脾肾阳虚，痰湿内停）
主诉
患者因怕冷、浮肿、心悸、腹胀2月余前来就诊。
现病史
患者2个月前开始出现怕冷、少汗、乏力、心悸、腹胀、纳差伴毛发脱落、月经延期、量少等症状。
体征
- 表情：淡漠
- 面色：苍黄
- 头发：干枯稀疏
- 眼睑及双下肢：非压陷性浮肿
- 皮肤：明显干燥、增厚，粗糙落屑
- 心率：56次/min
- 舌象：淡胖边有齿印
- 苔象：白
- 脉象：弱沉迟
辅助检查
- 甲状腺功能：FT3 1.6 pmol/L, FT4 0.78 pmol/L, TSH 12.3 μIU/L