中医医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：83岁
- 就诊日期：2014年12月7日
- 住院号：3931
主诉
腹泻伴呕吐2d
病史
患者入院前2d中午出现腹痛，呈阵发性钝痛，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，随即腹泻，初起排稀便，每隔2-3小时一次。院外口服思密达1袋、肠炎宁胶囊2粒、黄连素片2片后，症状未见缓解。请社区医师于家中静脉输液（具体药物及剂量不详）治疗，亦未见缓解，腹泻症状加重，持续水样便伴寒颤，呕吐，遂来我院。
体征
- 体温：T38.5℃
- 心率：130次/分
- 血压：160/80mmHg
- 肺部检查：（-）
- 腹部：中下腹部压痛
既往史
- 2型糖尿病病史10余年
- 高血压病病史20余年
- 脑梗塞后遗症2年
- 腰间盘术后3年
辅助检查
- 血常规：WBC14.32109/l，中性粒细胞12.58109/l，中性粒细胞百分百87.80%，淋巴细胞百分比8.60%
- 心肌酶：CK448.54U/l
- 离子分析：K+2.95mmol/l，Na+113.24mmol/l，Ca2.07mmol/l
- 便常规+潜血：白细胞10-15/Hp，潜血阳性
中医诊断
- 诊断：消渴并病泄泻
- 病机：阳邪入里，协热下迫大肠，热盛于里而下利
- 辨证：表邪未解，里热湿盛
西医诊断
- 2型糖尿病
- 糖尿病感染性腹泻
- 低钾血症
- 高血压病3级很高危组
- 脑梗塞后遗症