赵某某医案

基本信息

• 患者姓名：赵某某
• 性别：男
• 年龄：64岁
• 职业：贵州省劳动局离休干部
• 就诊时间：1993年9月21日

主诉

复视、头痛5月。患者因怒后晨起自觉视一为二，右侧头痛，视物痛剧，闭目痛减。

既往史

• 住院数月，复视未消失，目胀未减，经多方求治，收效甚微。

体征

• 右上眼睑下垂
• 睑裂变窄
• 右眼球向内向上，向下运动不能
• 眼球位置向外下方偏斜
• 复视
• 瞳孔不大
• 对光反射存在
• 其他无不适

辅助检查

• CT及实验室检查未发现病理征
• 诊断：病毒感染

诊断

• 辨证：肝郁气滞，少阳阳明经气不通

治疗方案