虚劳（白细胞减少症）医案

患者信息

• 姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：52岁
• 职业：退休工人
• 居住地：上海市多层住宅小区

初诊信息

• 初诊日期：2007年3月8日（农历正月十九，惊蛰后3天）
• 主诉：反复头昏乏力，腹胀3年余，加重2周
• 现病史：
  • 2004年起，渐感头昏、乏力、腹胀，时有咽痒不适、咳嗽，咯白色痰，量不多。
  • 血常规检查：白细胞3.2×10°/L, 嗜中性粒细胞55%，淋巴细胞40%，单核细胞5%。
  • 骨穿刺检查未发现明显异常。
  • 经治疗一年余，症状无好转，常并发感冒、尿路感染。
  • 近2周，头晕、乏力、咳嗽、腹胀伴纳呆。
• 既往史：
  • 46岁后，时有头胀不适、肢体疼痛，常自服止痛片。
  • 无放射线、化学毒物（苯）密切接触史。
  • 无结核和慢性传染性肝炎病史。

体格检查

• 面色：萎黄
• 咽部：红
• 扁桃体：(-)
• 头颅五官：无异常
• 心肺：(-)
• 腹部：软，无压痛及反跳痛
• 双下肢：无浮肿
• 反射：正常
• 舌象：质澹红，苔薄黄
• 脉象：小弦

辅助检查

• 血常规：白细胞3.2×109/L, 中性粒细胞45%，淋巴细胞43%, 单核细胞5%，嗜酸性粒细胞2%，血红蛋白115g/L, 血小板110×109/L。

中医诊断

• 诊断：虚劳（脾肾两虚）

西医诊断

• 诊断：白细胞减少症

辨证论治

• 辨证：脾主运化，为气血生化之源；肾藏精，寓元阴元阳。脾肾两虚，精血不足，故症见头昏、倦怠、纳呆、面色萎黄；肝藏血，主疏泄，肝失疏泄，胸闷腹胀，大便不调，舌质澹红，苔薄黄，脉小弦；正气不足，易外感六淫之邪，尤易留恋湿热之邪；脾肾两虚，肝郁气滞。

治疗方案