医案整理
基本信息
- 患者姓名：程某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2014年2月17日
- 发病节气：雨水前2天
主诉
胸闷、气短、心悸1年。
现病史
近1年开始出现胸闷、气短、心悸症状，伴口唇紫暗，活动时尤重。平素腰膝冷痛，小便短少。
既往史
- 冠心病史7年
- 心衰病史1年，曾间断治疗控制不佳
- 高血压病史10年
中医诊查情况
- 神志：清醒
- 精神：疲惫
- 形体：略胖
- 语声：略低
- 面色：晦暗
- 双下肢：略肿
- 舌象：质黯，苔白
- 脉象：双尺脉沉弦
西医查体
- 口唇：色暗
- 听诊：双肺底可闻及湿性啰音
- 心界：大，心左界位于左第五肋间锁中线外0.5cm
- 心率：68次/分
- 心律：规整
- 心音：低钝
- 双下肢：足背、胫前有凹陷性浮肿
专科检查
- 心脏彩超：左心室收缩功能减低，射血分数45%
- 胸部X线：心影增大，双肺纹理增强
诊断
- 中医诊断：胸痹（心阳不足、痰瘀互阻）
- 西医诊断：冠心病：慢性心力衰竭