李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 年龄：52岁
• 初诊日期：2009年12月11日

主诉与病史

• 主诉：近半年来渐感身体衰耗，诸多不适，尤以失眠多梦、难以入睡为甚，月事紊乱，时有时无，先后不定，心烦易怒，口干欲饮，每至傍晚症状加重。
• 既往史：无特殊记载。

体征与舌脉

• 体征：纳可，便调。
• 舌象：舌红、苔微薄黄。
• 脉象：脉弦细数。

诊断与辨证

• 诊断：失眠
• 辨证：肝肾阴虚，龙雷之火震荡，心神受扰

治疗方案