中医医案

患者信息

• 性别: 男
• 年龄: 25岁
• 就诊日期: 2013年4月2日

主诉

头晕间断发作1个月，头昏沉，双足跟疼痛。

既往史

• 高血压、糖尿病病史10年余
• 血压控制不佳: 服代文1粒/次，1次/d，170/90mmHg
• 血糖控制不佳: 服用拜糖平，空腹血糖9.3mmol/L，餐后血糖11.5mmol/L
• 夜尿频: 每夜2～3次
• 大便偏干
• 睡眠不实

体征

• 舌象: 舌红苔薄黄
• 脉象: 脉弦细

诊断

• 中医诊断: 肝肾阴虚，肝阳上亢
• 西医诊断: 双侧基底节区腔隙性梗死灶

治疗方案