医案整理

基本信息

• 患者姓名：童某
• 性别：女
• 年龄：81岁
• 初诊日期：2016年1月25日

主诉与病史

• 主诉：肝恶性肿瘤术后，近日因天气原因常感寒气。
• 症状：
  • 胸闷
  • 右胁不疏
  • 口苦
  • 纳差
  • 夜寐欠安，入睡困难，早醒，每晚入睡3～4h
  • 便溏，每天3～4次
• 平素情况：郁郁寡欢，沉默少语

体征与舌脉

• 舌象：舌淡红、苔薄黄腻
• 脉象：脉弦滑数

诊断

• 中医诊断：胁痛，失眠
• 西医诊断：肝恶性肿瘤术后

治疗方案