中医医案

患者信息

• 年龄：66岁
• 职业：某公司经理
• 主要症状：疲倦乏力、阳萎
• 既往病史：糖尿病
• 治疗情况：每日注射胰岛素

体征

• 面色：红润
• 腹诊：心下膨隆发硬、肋骨弓下紧张有抵抗，胸胁苦满
• 血压：
  • 右侧：182-100/毫米汞柱
  • 左侧：148-86/毫米汞柱
  • 差异显著

初诊情况

• 诊断：根据腹证和糖尿病史，用大柴胡汤加地黄
• 调整：因大便通畅，去大黄，加鱼腥草
• 患者生活习惯：每日饮威士忌一并，不食米饭

按语

• 医者建议：威士忌过多，应停服。建议摄取蔬荣、鱼肉、海带等食物

复诊情况

• 第一次复诊（一周后）：
  • 血压：164-90/毫米汞柱
  • 腹围：变小
  • 症状：胸胁苦满减轻
• 第二次复诊（三周后）：
  • 血压：180-70/毫米汞柱
  • 症状：胸胁苦满减轻，腹围变小，血压稳定在140-80/毫米汞柱上下

特殊情况

• 威士忌饮用：患者因听说糖尿病患者宜饮威士忌，每日饮一并。医者建议停服
• 便秘处理：因有便秘，加大黄1.0克

结论

• 血压控制：通过调整药物和生活习惯，患者血压逐渐稳定在正常范围内
• 医者建议：继续调整饮食，避免威士忌等不良习惯