陆养愚验案（《续名医类案》）

案例描述

• 患者信息：两广制府陈公，年近古稀，多宠婢，嗜酒。

• 主要症状：

  • 口渴，茶饮不辍
  • 喜热恶凉
  • 小便极多，夜尤甚
  • 大便秘结，需用蜜导日数次
  • 下身软弱
  • 食减肌削

• 治疗过程：

  • 所服药物：生津润燥清凉
  • 脉象：浮按数大而濡，沉按无力
  • 诊断：症当温补，不当清凉
  • 诊断依据：
    • 脉象数大无力，为无阳脉
    • 症状分析：口渴喜热饮，便秘而溺多，皆无阳证
  • 治疗方案：
    • 以八味丸料加益智仁煎入参膏制成丸药
    • 每服5钱，白汤送下，日进3服
  • 治疗效果：
    • 数日溺少，10日溺如常
    • 大便尚燥，每日1次，不用蜜导
    • 口渴不减，食尚无味
    • 以升麻3g, 人参、黄芪各9g, 煎汤送丸药
    • 数服口渴顿止，食亦有味
    • 又10日诸症全消

解析

• 医案背景：
  • 两例医案应用八味丸或加减八味丸温肾治疗消渴病
  • 八味丸即金匮肾气丸
  • 张仲景在《金匮要略》中指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”
• 治疗原理：
  • 肾气丸既用地黄、山茱萸、山药补阴之虚以生，又用桂枝、附子助阳化气
  • 阴阳并补，阴津上承
• 后世医家观点：
  • 隋唐时期巢元方《诸病源候论》、甄立言《古今录验》指出消渴病的多饮、多尿症状均是肾气不足，治疗上应用八味肾气丸补益肾气
  • 金《严氏济生方》强调“消渴病以肾为主”，治疗上不仅仅是八味丸，而是以补肾为主随证加减
  • 明代赵献可在《医贯》中明确指出：“治消之法，无分上中下，先治肾为急以八味肾气丸引火归原，使火在釜底，水火既济，气上熏蒸，肺受湿气而渴疾愈矣”
  • 张景岳也指出：“无论上中下三消，宜急治肾，必使肾气渐充，精血渐复则病自愈”
  • 喻嘉言则称八味丸为治消渴之圣药，并盛赞仲景所制此方为“具通天手眼”
• 治疗误区：
  • 清代温病学说鼎盛之后，温肾治消渴曾被一些医家所忽视，大多推崇阴虚热盛的病机论，治疗上多采用滋阴清热
  • 案例1证属肾虚消渴，治宜八味丸加减，但误用苦寒泻火治疗，病情加剧，并发痈疽而死亡
  • 《张氏医通·消瘅》所云：“渴家误作火治，凉药乱投，促人生命”

按语

治疗消渴病应辨证论治，不可一味苦寒泻火，使阴津更伤。