赵某某医案
基本信息
- 患者姓名：赵某某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2019年11月3日
主诉与现病史
- 主诉：间断口干渴12年，伴间断双下肢肿1年。
- 现病史：
- 12年前于当地医院确诊“2型糖尿病”，予二甲双胍后改为“诺和灵50R”皮下注射。
- 近2年胰岛素剂量改为早晚各16u餐前30分钟皮下注射至今。
- 2年前于当地医院查尿蛋白+，未系统诊治。
现症
- 口干渴
- 乏力
- 多汗
- 偶有双下肢浮肿
- 偶有腰部酸痛
- 纳可
- 眠差
- 小便频
- 大便可
- 舌红，少苔
- 脉弦滑
既往史
- 高血压病史：10年，最高180/100mmHg，现予施慧达半片日1次口服。
体格检查
- BP：143/82mmHg
- HR：70次/分
辅助检查
- 尿微量白蛋白：45mg/L
- 空腹血糖：9.2mmol/L
- 糖化血红蛋白：7.4%
中医诊断
- 中医诊断：消渴肾病（肝肾阴虚、痰瘀阻络证）
- 西医诊断：糖尿病肾病Ⅲ期；高血压病3级