医案整理
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 主诉：胆管癌10月余，间断发热3周
- 入院时间：2019年6月4日
- 诊断：脓毒症、肝脓肿、胆管腺癌Ⅳ期、腹腔淋巴结转移
病历摘要
- 2018年6月28日：患者因黄疸就诊于友谊医院，腹部CT检查示胆总管病变伴上游胆系扩张，考虑胆管癌可能。
- 2018年7月19日：于友谊医院行胆管癌手术，术后病理报告为胆管腺癌（报告单未见）。
- 2019年1月4日至2019年3月30日：行化疗3个周期，因骨髓抑制第4周期暂停化疗药。
- 2019年5月6日：复查腹部CT示肝内转移瘤较前增多、增大，考虑肿瘤进展。
- 2019年5月8日：更换化疗方案，以白蛋白紫杉醇及维康达治疗，因骨髓抑制未行第8天化疗。
- 2019年5月30日至2019年6月4日：在我院肿瘤科治疗，仍有间断发热，咳嗽咳痰。
体征
- 查体：T37.2℃，BP108/68mmHg。神志清楚。腹部正中可见一长约20cm的陈旧手术疤痕，右侧胸胁部可见一直径约10cm暗红色包块，压痛(-)，触之质硬，中心破溃，有暗黄色稠厚脓性分泌物，右腹部轻压痛。
辅助检查
- 2019年5月31日上腹部CT检查：
- ①肝内胆管癌术后改变，肝周包裹性积液，肝内多发低密度影及结节灶，建议增强检查除外转移瘤。
- ②肝门区多发软组织结节影，肿大淋巴结？
入院诊断
- 诊断：脓毒症、肝脓肿、胆管腺癌Ⅳ期、腹腔淋巴结转移
初诊
- 日期：2019-6-4
- 症状：右胁肋胀痛，可见一直径约10cm暗红色包块，压痛(-)，触之质硬，中心破溃，有暗黄色稠厚脓性分泌物，时有发热，无寒战，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头晕头痛，无心慌胸闷，听力下降，需用笔书写辅助交流，口干口渴，纳可，眠欠安，小便少，大便干，两日未行，舌澹暗少苔，脉沉细，少神。