医案整理
基本信息
- 患者姓名：黎某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2010年6月20日
主诉
频繁点头伴眨眼2年。
病史
- 10年前：因头痛、头昏诊断为高血压，一直服马来酸依那普利片治疗，血压控制良好。
- 6年前：晨起后发现口眼歪斜，半身不遂，在某西医院经CT检查后，诊断为“脑梗死”，经过药物、针灸治疗，病情改善不明显，持续至今。
- 2年前：逐渐出现点头、眨眼症状，开始时每日数次，后逐渐加重，点头、眨眼越来越频繁，1年前则转为持续症状。
现症
- 不自主、频繁点头
- 时有眨眼
- 形体消瘦，口眼喁斜，行动迟缓，走路摇晃，需家人扶持
- 面红，目赤，口角流涎
- 食欲尚可，大便正常
- 舌苔黄厚干，脉长
辨治
- 首诊：此为肝阳化风，夹痰入络所致。当先治其点头征，予平肝息风、祛风痰、通络脉之品。
- 二诊：疗效初现，治疗重点应放在通络，予祛风除痰瘀法。
- 三诊：患者坚持服药至今，症状明显好转，偶有发作，且程度很轻；苔仍黄厚。