李某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：77岁
• 就诊日期：2009年1月23日
• 主要症状：右足局部破溃、坏死

初诊情况

1. 病史

• 起病时间：10余天前
• 诱因：无明显诱因
• 症状：右足起水疱，水疱破溃后，创面变黑，疮周红肿疼痛
• 治疗情况：曾在当地医院行药物治疗，效不佳

2. 临床表现

• 现症：右足局部起水疱，变黑，疮周红肿疼痛，夜间加重，四肢乏力，双下肢行走不利，语言蹇涩，时有头晕，纳可眠差
• 舌象：舌质暗红苔白
• 脉象：脉弦涩
• 查体：双足营养障碍征(+)，右足背点状浅表坏死，外踝处有5cm×3cm大小的坏死，疮周皮色暗红，略肿，触痛明显，足跟有2cm×1.5cm大小的血泡，触痛。双侧足背动脉、胫后动脉未触及搏动，双侧腘动脉搏动减弱。股动脉听诊区未闻及血管杂音。动脉彩超：两下肢动脉硬化并粥样斑块形成，股、腘、足背动脉狭窄，胫后动脉闭塞。ABI：左0.29，右0.52
• 既往史：有脑血栓病史10余年

3. 辨证思路

• 中医诊断：脱疽(湿热下注证)
• 西医诊断：①闭塞性动脉硬化症(三期3级)；②高血压病；③脑血栓后遗症
• 辨证：老年女性，肝肾亏虚，加之病久耗气，气虚无力运血，瘀血阻于脉中，经脉痹阻，四末失于温煦濡养，故有肢体营养障碍征。血瘀日久，化生湿热，湿热下注，热盛肉腐，故有水疱，坏死，疮周红肿。舌暗红苔白，脉弦涩皆为血瘀日久，湿热下注之征

4. 治疗方案

• 内服方剂：八妙通脉汤加蒲公英30g，赤芍15g，天麻10g，钩藤10g，炒酸枣仁30g
• 口服药物：花栀通脉片10片，日3次
• 外用药物：局部外涂马黄酊，以清热解毒，消肿止痛
• 辅助治疗：静滴抗生素、活血化瘀中药制剂及口服解热镇痛药、降压药等

复诊情况

1. 复诊时间：2009年2月10日

2. 临床表现

• 现症：右足创面干燥，疮周无红肿，轻度压痛，伴乏力，行走不利，语言蹇涩，无头晕，纳可眠差
• 舌象：舌质暗苔白
• 脉象：脉弦涩
• 辨证：湿热之邪渐退，以经脉瘀阻为主

3. 治疗方案

• 内服方剂：血府逐瘀汤去桔梗，加党参、黄芪、鸡血藤等
• 外用药物：局部外涂马黄酊

三诊情况

1. 三诊时间：2009年2月17日

2. 临床表现

• 现症：右足创面痂皮翘起，部分与正常组织脱离，无压痛，伴行走不利，语言蹇涩，无头晕，纳可眠差
• 舌象：舌质暗苔白
• 脉象：脉弦
• 辨证：宜标本兼顾，治以益气活血，化瘀通络

3. 治疗方案

• 内服方剂：补阳还五汤加味加减

四诊情况

1. 四诊时间：2009年3月12日

2. 临床表现

• 现症：右足痂皮全部脱落，溃疡完全愈合

按语

• 总结：患者经治疗后，右足创面逐渐愈合，症状明显改善。治疗过程中，根据病情变化，逐步调整方药，以达到标本兼顾的目的。