冯某医案
基本信息
- 患者姓名: 冯某
- 性别: 男
- 年龄: 60岁
- 就诊日期: 2015年3月23日
主诉及病史
- 主诉: 腹胀7个月，腹胀加重1个月。
- 既往史:
- “乙肝”病史30年
- “陈旧性肺结核”病史30年
- “高血压病”病史3年，最高血压180/120mmHg
- 偶有少量饮酒，否认吸烟史
现病史
- 症状:
- 间断腹胀，偶有腹痛
- 身目黄染
- 周身乏力
- 纳差
- 夜寐欠安
- 小便少
- 大便多日一行
- 舌象: 舌暗红、苔黄腻
- 脉象: 脉弦滑
体格检查
- 血压: 140/105mmHg
- 神清
- 肝病面容
- 皮肤、巩膜黄染
- 双肺呼吸音清晰
- 心率: 88次/min
- 腹膨隆，脐疝
- 腹部柔软，无压痛、反跳痛
- 腹部无包块
- 移动性浊音(+)
- 肠鸣音减弱，3次/min
- 双下肢水肿(++)
辅助检查
- 腹部超声: 腹腔积液，最深约12cm
中医诊断
- 诊断: 鼓胀（湿热蕴结证）