中医医案
患者信息
- 姓名: 李xx
- 住院号: 59075
- 性别: 男性
- 年龄: 38岁
- 婚姻状况: 已婚
- 职业: 干部
主诉
9天来发冷发热上腹部不适，7天后出现黄疸。
病史
- 入院前3个月: 发热，小便量减少，右侧腰痛，继之以全身浮肿，经赤峰某医院诊断为“亚急性肾小球肾炎”，经治疗全身浮肿消失，但常有腰痛。
- 入院前9天: 上腹部不适，胀闷嗳气，阵发性发冷发热，出现黄疸，大便为淡黄色。
体征
- 体温: 37°C
- 脉搏: 84次/分
- 脉象: 弦
- 呼吸: 21次/分
- 血压: 130/70毫米水银柱
- 体重: 120市斤
- 发育营养: 中等
- 神智: 清醒合作
- 皮肤: 有不明显黄疸，巩膜有深度黄疸
- 舌苔: 黄
- 两颌下淋巴结: 可摸到无压痛
- 颈软
- 心肺: 正常
- 腹部: 稍膨隆，无怒张之静脉，腹壁紧张，右季肋部及右侧腹部有压痛
- 肝脾: 未触知
- 移动性浊音及水波感: 有
- 四肢脊柱: 正常
实验室检查
- 血液:
- 血色素: 14.5克%
- 红血球: 446万
- 白血球: 7400
- 中性: 63%
- 酸性: 3%
- 淋巴: 32%
- 大单核: 2%
- 总蛋白: 6.90克%
- 白蛋白: 2.93克%
- 球蛋白: 3.97克%
- 麝香草酚混浑浊度: 26单位
- 凡登伯氏反应: 直接(+)，间接(+)
- 胆红质: 9.9毫克%
- 尿液:
- 颜色: 黄
- 反应: 碱性
- 蛋白: 极微量
- 糖: (一)
- 镜检: 正常
- 尿胆元: 强阳性
- 尿胆红质: 阴性
- 大便: 正常