医案整理
基本信息
- 就诊日期：2017年6月20日
- 患者：赵某，女，58岁
- 初诊日期：2017年6月3日
- 主诉：子宫切除术后，反复左下肢肿胀1年余，加重3月
既往史
- 否认高血压、糖尿病病史、冠心病等慢性病史
- 慢性胆囊炎4年，平时未规律服药
- 脑梗病史1次，未留有明显后遗症
- 否认烟酒史
- 否认乙肝、结核等慢性病史
- 否认食物、药物过敏史
- 否认手术外伤史
- 否认输血史
现病史
- 2016年3月，因宫颈癌行子宫切除术，并行局部淋巴结清扫
- 术后有轻微的左下肢水肿，经过检查确诊为下肢淋巴结回流受阻（患者口述，具体报告未见）
- 予以口服西药治疗（具体不详），稍有缓解，此后反复发作，症状较轻，未予以重视
- 本次就诊3月前患者左下肢水肿明显加重，皮肤弹性稍
- 无双下肢疼痛、瘙痒、肿胀，无发热，无间歇性坡行
- 患者自觉偶有右上腹部隐痛，痛隐肩背
- 无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无胸闷、心慌，无胸骨后疼痛
体征
- 左下肢水压之凹陷即起，肿至左膝，皮温未有升高，未见下肢静脉曲张
- 右上腹部疼痛，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无腹壁静脉曲张
- 皮肤及巩膜未见黄染
辅助检查
- 2017年6月10日
- 颈动脉：双侧颈动脉斑块形成，双侧颈动血流通畅
- 头颅MRI：右侧基底节区腔隙灶，左侧基底节区小囊肿考虑，桥脑小软化灶，请随访；两侧半卵圆区及额叶多发缺血灶；老年脑改变
- 头颅MRA：未见明显异常
中医诊断
- 诊断：水肿