医案整理

患者信息

• 性别：女
• 年龄：62岁
• 住院号：32013
• 入院时间：2012年3月28日23时

主诉

突发胸痛气急3小时

现病史

3小时前患者出现心前区闷痛，逐渐加重，胸骨后压榨感，伴气急。

既往史

• 高血压病
• 冠心病史2年

体格检查

• 神清，精神软，偏胖
• 脉搏：68次/分
• 呼吸：22次/分
• 血压：100/60mmHg
• 体温：36℃
• 两肺：呼吸音清，两肺底未闻及湿性啰音
• 心率：74次/分，律齐，未闻及病理性杂音
• 腹：平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛
• 双下肢：无浮肿
• 四肢肌力及肌张力：正常

辅助检查

• 心电图：窦性心动过缓伴心律不齐，提示急性下壁心肌梗死
• 血生化：
  • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：56U/L
  • 乳酸脱氢酶（LDH）：298U/L
  • 肌钙蛋白：阴性

入院诊断

• 急性下壁心肌梗死
• 冠状动脉硬化性心脏病，心律失常
• 高血压病3级、极高危

诊疗经过

• 治疗措施：
  • 尿激酶溶栓治疗：尿激酶150万单位加入生理盐水100ml静滴
  • 皮下注射吗啡针：3mg
  • 硝酸甘油5mg加入生理盐水50ml微泵注射
  • 口服阿司匹林肠溶片：300mg
  • 硫酸氢氯比格雷片：300mg
  • 立普妥20mg
  • 营养心肌，抗血小板聚集、抗凝等对症治疗
• 病情变化：时有心律失常，血压不稳定
• 转入时间：3月29日14时50分转入ICU病房

转入时体格检查

• 神清，精神软
• 脉搏：70次/分
• 呼吸：20次/分
• 血压：110/70mmHg
• 体温：36.5℃
• 两肺：呼吸音清，未闻及湿性啰音
• 心率：78次/分，律不齐，未闻及病理性杂音
• 腹：平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛
• 双下肢：无浮肿
• 四肢肌力及肌张力：正常

辅助检查（转入时）

• 血丙氨酸氨基转移酶（ALT）：65U/L
• 门冬氨酸氨基转移酶（AST）：245U/L
• LDH：1323U/L
• 肌酸激酶（CK）：769U/L
• CK-MB：85U/L
• B型利钠肽（BNP）：1951pg/ml
• 肌钙蛋白：阳性

中医诊断

• 胸痹(阳虚兼痰瘀)

西医诊断

• 急性下壁心肌梗死
• 冠状动脉硬化性心脏病，心律失常
• 高血压病3级、极高危

诊疗计划

• ICU护理常规，特级护理
• 完善相关检查：心彩超、心电图、心肌酶学、肌钙蛋白、凝血功能检查
• 继续予以营养心肌，减轻心肌缺血缺氧，抗血小板聚集、抗凝，控制血压、调酯、抑酸护胃等对症支持治疗
• 必要时转上级医院治疗

按语

• 患者表现为胸痛气急，心前区闷痛，胸骨后压榨感，伴气急，舌质胖嫩、苔白润，脉缓滑，符合中医胸痹（阳虚兼痰瘀）的诊断。
• 治疗上应注重温阳化痰、活血化瘀，以改善心肌供血，缓解症状。