陈某 胃脘痛医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 初诊日期：1991年5月8日
主诉与病史
- 主诉：胃脘部不适3年余，断续发作，近有加重趋势。
- 病史：患者近3年中上腹偏右隐隐不舒，进食则减，多食则不舒，有痞胀感，嗳气。多处治疗效果不佳。1990年初外院做胃镜检查示：“十二指肠球部溃疡”“萎缩性胃炎”。后在上海市中医医院门诊部就诊，断续服药，症情有好转。
现病史
- 现症：胃脘部胀气不痛，食后饱胀更明显，偶有恶心感，心悸胸闷。食欲尚可，大便调，过去无其他特殊病史。
体征
- 一般情况：尚好
- 面色：略黯而少泽
- 心肺听诊：无异常
- 中上腹：无明显压痛，有轻度胀气
- 舌苔：薄白
- 脉象：沉细
辨证分析
- 诊断：胃脘痛（肝胃不和、寒热夹杂证）；十二指肠溃疡，萎缩性胃窦炎。