张某 糖尿病足 中医治疗记录

基本信息

  • 患者姓名:张某
  • 性别:男
  • 年龄:70岁
  • 籍贯:河南孟州
  • 初诊日期:2018年10月24日

主诉

右下肢酸沉无力、疼痛8个月余。

现病史

  • 发病时间:8个月前
  • 主要症状:行走后右下肢酸沉无力、疼痛,常于行走约200m后症状出现,休息一段时间后缓解,伴夜间下肢发凉,直立时足部有踩棉花感。
  • 既往治疗:当地诊所给予外用膏药、针灸治疗,治疗约4个月未见明显效果;后至郑州某三甲西医院住院并做相关检查,诊断为糖尿病足,建议行介入治疗,患者拒绝后出院,转而寻求保守治疗。
  • 既往病史:高血压20余年,平素苯磺酸氨氯地平片、美托洛尔苯磺酸盐片,血压控制良好;糖尿病史10余年,平素口服二甲双胍、格列美脲,血糖控制一般。
  • 专科检查:双下肢皮肤干燥,汗毛稀疏,右下肢可见皮肤轻度脱屑,触之皮温较低,右下肢为甚,右侧足趾趾甲粗糙增厚,未见新鲜生长迹象。右侧足背动脉及胫后动脉搏动微弱。踝肱指数(ABI)检查示:右0.46,左侧0.90;血液容积图(PPG)检查示:右侧五趾波幅均为横线。

中医诊断

  • 诊断:脱疽,寒湿阻络型

西医诊断

  • 诊断:糖尿病足;高血压病;2型糖尿病

治疗方案

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