医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：82岁
• 职业：退休干部
• 入院日期：2000年10月15日

主诉

跌倒后头痛伴呕吐5小时。

入院检查

• 血压：20/10kPa
• 神志：清
• 颈软
• 心率：80次/分
• 心律齐
• 神经系统检查：无特殊
• 伤口：后枕部见约3cm挫裂伤口，伤处渗血少量
• CT检查：右额叶脑挫裂伤，左额颞顶、右颞顶硬膜下积液，左颞骨骨折
• 既往病史：高血压、冠心病

中医诊断

头痛（气滞血瘀）

西医诊断

1. 右额叶脑挫裂伤、左颞骨骨折
2. 冠心病
3. 高血压Ⅲ期

治疗方案